علاجات جراحية صغرى لسرطان البروستاتة
علاج سرطان البروستاتة بواسطة الموجات فوق الصوتية المركز ذات الكثافة العالية
(HIFU)
معلومات صادرة عن المعهد الطبي التكنولوجي لبرشلونة بتاريخ 20-02-07
ما هي HIFU؟
HIFU هي اختصار بالإنجليزية للموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية. وقد بدأت تُستعمل الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية للتخريب البؤري للأنسجة سنة 1942. وخلال عقد الخمسينيات أُنجزت دراسات بخصوص التطبيقات الطبية للموجات فوق الصوتية أشارت إلى إمكانية استعمال الموجات فوق الصوتية لعلاج السرطان. إلا أن غياب طرق للتصوير حالت دون هذه التطبيقات إلى حدود الثمانينيات، حيث تم تطوير الفحص بالصدى (الذي يعتمد كذلك على الموجات فوق الصوتية). ومنذ ذلك الحين برهنت العديد من الدراسات المنجزة على الحيوان على فوائد الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية في تخريب النسيج الورمي. ومع نهاية 1993، تم علاج أول مريض بواسطة نموذج لجهاز الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية تم تطويره في فرنسا. وفي سنة 1996 تم إنجاز أول دراسة أوروبية شاركت فيها العديد من المستشفيات المتميزة على 559 مريض بسرطان البروستاتة تم علاجهم بواسطة ثان نموذج لجهاز الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية. وخلال السنوات الأخيرة أُجريت على الأجهزة تحسينات بحيث أصبحت تشتمل على أنظمة للأمان وتم تحسين العمليات العلاجية بشكل كبير.
كيف يتم تطبيق الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية؟
يرتكز عمل الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية على نفس المبدأ المستعمل في الموجات فوق الصوتية التقليدية. ويمكن أن تنتشر الموجات فوق الصوتية من دون أن تتسبب في إصابة الأنسجة الحية، إلا أن مصدر انبعاث الموجات فوق الصوتية يجب أن يتوفر على الطاقة الكافية وأن يتم تطبيقها على بؤرة صغيرة. وتحدث هذه الطاقة ارتفاعاً في درجة الحرارة بالبؤرة يتراوح ما بين 80 و 90 درجة مئوية أو أكثر خلال 2 إلى 3 ثوان، وهي درجة قاتلة بالنسبة للأنسجة، بما فيها الأنسجة البروستاتية. وبما أن الموجات فوق الصوتية ليست مؤينة (على العكس من الإشعاع الذي يعد مؤيناً) فإن النسيج الموجود في نقطة دخول وخروج الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية لا يتعرض للتلف، مما يسمح بتطبيق العلاج عدة مرات من دون ارتفاع نسبة الخطر. إن قدرة الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية هذه على قتل خلايا النسيج (كما هو الشأن بالنسبة للخلايا التي تكوّن سرطان البروستاتة) البعيدة من مصدر الموجات فوق الصوتية يجعل من الموجات فوق الصوتية المركز ذات الكثافة العالية خياراً جذاباً للعلاج الجراحي الأصغر.
إن تخريب النسيج راجع إلى 3 ظواهر: التخثر والتكهف والحرارة. إن الارتفاع المباغت للحرارة بالبؤرة (ما بين 85 و 100 درجة مئوية) يتسبب في موت الأنسجة والتخثر. وتكون المنطقة المخربة من كل طلقة (وتسمى الجرح الأولي) بشكل إهليلجي يتراوح طوله ما بين 19 و 24 ملم وقطره الأكبر 1,7 ملم. وتدوم كل طلقة 5 ثوان مع وقفة لمدة 5 ثوان بين الطلقات. ويتم علاج سرطان البروستاتة بواسطة تكرار الجروح وتجاورها إلى أن يتم القضاء على الغدة تماماً. وتنتج ظاهرة التكهف عن ارتداد فقاعات غازية مجهرية (بخار الماء) يتم إحداثها في النسيج عن طريق إثارات الموجات فوق الصوتية المتتالية (الطلقات). وأخيراً يتم إحداث ارتفاع تدريجي في درجة الحرارة بداخل العضو جراء الطلقات المتكررة. ويكون ارتفاع درجة الحرارة أكبر في مركز الجرح الأولي الإهليلجي وينتشر نحو الخارج. ويتم حساب توزيع الحرارة بواسطة نظام آلي يتطلب استعمال هامش سلامة على مستوى رأس البروستاتة لحماية عضلة مضرّة البول وإذا دعت الضرورة الأشرطة العصبية الوعائية للحفاظ على القدرة الجنسية. وإذا تم إنجاز رنين مغناطيسي مع حقنة غادولينيوم بعد 48 ساعة من إجراء الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية، تظهر المناطق التي تم علاجها كمناطق ذات ضغط منخفض تحيط بها حلقة ذات ضغط مرتفع بحجم 6 إلى 8 ملم. وكشفت العينات المأخوذة مباشرة بعد الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية، سواء في المنطقة التي تم علاجها أو في الحلقة المحيطة، عن موت كامل للنسيج. وأظهرت العينات المأخوذة بعد 3 أشهر أن النسيج الميت عُوّض بنسيج تليّفي.
كيف هو جهاز الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية؟
إلى حد الآن يوجد جهازان لإنجاز الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية، Ablatherm®، ويُصنع في فرنسا من قبل EDAP و Sonoblate® في الولايات المتحدة ويُصنع من قبل Focus Surgery. ويتفوق جهاز Ablatherm على Sonoblate في أنه يسمح بتكييف طول الجرح ومراقبة الوقت الحقيقي لجدار المستقيم والعديد من دارات الأمان لتفادي قصف جدار المستقيم خطئاً ومجس للحركة يوقف العلاج إذا تحرك المريض ومسبار التصوير بالصدى لرؤية البروستاتة بتردد 7,5 ميغاهيرتز وآخر بتردد 3 ميغاهيرتز لإنجاز العلاج، وكلاهما مدمج في الجهاز ذاته. أما تطبيقات Sonoblate فهي محدودة نسبياً، إذ يسمح فقط بعلاج حالات سرطان البروستاتة في بدايتها. وعلى العكس من ذلك فإن Ablatherm يسمح بعلاج حالات استحال علاجها عن طريق العلاج بالأشعة الخارجية أو الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية الملطّفة. يتم استعمال Sonoblate بعد تعريض المريض لتخدير شامل ويكون المريض مستلقياً على ظهره، بينما يسمح Ablatherm بإخضاع المريض للتخدير القطني ويكون مستلقياً على إحدى جانبيه.
ويتكون Ablatherm من وحدتين موصلتين بأسلاك. وحدة المراقبة التي يشتغل بها أخصائي أمراض الجهاز البولي الذي يراقب كل وظائف الحاسوب ووحدة العلاج التي تتكون من سرير يستلقي عليه المريض ومسبار داخلي مستقيمي يتوفر على مسبار للعلاج ومسبار تصوير بالصدى بنظام حركة آلية كاملة ونظام تبريد (Ablapak®) الذي يحافظ على درجة حرارة المستقيم ما بين 12 و 14 ويساعد على نقل الموجات فوق الصوتية. ويغطي المسبار الداخلي المستقيمي كرة من اللاتيكس مملوءة بسائل التبريد. ويتكلف حاسوب بتوجيه الطلقات إلى مناطق محددة من قبل أخصائي أمراض الجهاز البولي الذي يشرف على العلاج، ويسمح برنامج آلي لأخصائي أمراض الجهاز البولي بالحصول على خارطة دقيقة بثلاثة أبعاد للبروستاتة وتسهل إعادة تركيب الصور بتحديد الحجم الدقيق ووضع كل الجروح التي يتكون منها العلاج والطاقة الصادرة من الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية وموقع المسبار الداخلي المستقيمي وحركته. ويضمن التموقع الأوتوماتيكي للمسبار بالنسبة لجدار المستقيم تخريب نسيج البروستاتة عن آخره بصرف النظر عن البنية أو الحركات الصغيرة للمريض.
كيف يتم تطبيق الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية؟
يتم إنجاز العملية تحت تخدير شامل أو قطني ويكون المريض مستلقياً على إحدى جانبيه وتدوم ما بين ساعة وثلاث ساعات حسب حجم البروستاتة. ويجب تفادي تحرك المريض خلال العلاج بأكمله. ويتم إدخال الجهاز الذي يُنجز العلاج (المسبار) في الشرج ثم المستقيم. ويضمن سائل يكون في الكرة التي تغطي المسبار تبريد جدار المستقيم الذي يتم تحديد حرارته في الوقت الفعلي. وتبدأ العملية بقياس البروستاتة وتحديد الحجم وإنجاز خريطة ثلاثية الأبعاد للبروستاتة. بعد ذلك يتم حساب عدد الطلقات الضرورية لإتمام العلاج. وعلى مستوى رأس البروستاتة يتم تفادي جرج الإحليل والمصرة. ويجب إتباع نفس الحذر لتفادي إصابة الأشرطة العصبية الوعائية وإلا نتج عن ذلك خلل في الوظيفة الجنسية.
أثناء العلاج المعتاد (بالنسبة للمرضى المصابين بأورام أولية). يتم بعد حساب حجم البروستاتة ووضع الجروح إنجاز الطلقات التي تدوم 5 ثوان مع توقف لمدة 4 إلى 5 ثوان بين كل طلقة. وبالنسبة للمرضى الذين فشل فيهم العلاج بالأشعة تدوم الطلقات 4 ثوان مع وقفات لمدة 7 ثوان.
وعند نهاية العلاج يتم وضع مسبار مثاني لمدة تتراوح ما بين يومين وخمسين يوماً. وإذا تم إنجاز استئصال أنسجة البروستاتة من خلال الإحليل قبل الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية أو ليزر كي تي بي بهدف تقليص حجم البروستاتة إلى أقصى حد، يمكن تقليص مدة بقاء المسبار من 2 إلى 3 أيام. وتكون مدة المكوث في المستشفى 24 ساعة، بحيث يخرج المريض من المستشفى في اليوم الموالي. بعد 3 أو 4 أيام يتم سحب المسبار المثاني، وإذا لم يسترجع المريض القدرة على التبول تلقائياً، يجب وضع مسبار آخر. ويتم إنجاز أول مستضد البروستاتة المحدد بعد مرور 3 أشهر على العملية. وفي بعض المراكز الطبية يتم تلقائياً أخذ عينات بعد 6 أشهر بهدف إنجاز تجربة علاجية ثانية في حالة استمرار وجود أورام خبيثة في البروستاتة.
وتسمح الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية بعلاج سرطان البروستاتة في 3 حالات:
كيف تتم تهيئة المريض المراد علاجه بالموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية؟
يجب إيقاف أي علاج مضاد للتخثر يتناوله المريض قبل 10 أيام (Aspirin®، AAS®، Tromalyt®، Plavix®، Persantin®، Adiro®، الخ.). وإذا كان المريض يتناول SINTROM يجب عليه التوقف عن تناوله 5 أيام على الأقل وتعويضه بمادة الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض. ويتم إنجاز حقنة شرجية لتنظيف المستقيم في المساء قبل العملية وفي صباح يوم العملية. وأثناء العلاج يتم حقن جرعة من المضاد الحيوي كمعالجة وقائية ضد الجراثيم. وقبل بدء العلاج يتم وضع مسبار مثاني بعيار F18 لتفريغ المثانة والمساعدة على تحديد رأس البروستاتة ويتم سحبه قبل بدء العلاج. ويستأنف المريض التغذية في نفس ليلة العملية ويغادر المريض المستشفى في اليوم الموالي وهو يحمل مسباراً مثانياً عبر الإحليل أو فوق العانة.
التحضير لفحص البروستاتة بالموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية
قبل العلاج
أثناء إنجاز العلاج بتقنية الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية
بعد إنجاز العلاج بتقنية الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية
من هم المرضى الذين يستفيدون أكثر من العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية؟
يجب الاحتفاظ بالعلاج المعتاد للمرضى المصابين بأورام ضئيلة الخطورة والذي يُطلق عليهم كذلك ذوي التنبؤ الجيد الذين تتوفر فيهم المواصفات السريرية التالية:
من هم المرضى الذين لا يمكن إخضاعهم للموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية؟
لا يمكن تطبيق الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية على المرضى المصابين بتكلس بروستاتي كبير الحجم لأنه يتعذر تصوير بنية البروستاتة بدقة تصعب مراقبة العلاج. ولنفس
السبب لا يمكن علاج المرضى الذين تم علاجهم من قبل بواسطة العلاج القصير المدى لأن زرع البذور بداخل البروستاتة يتسبب في نفس العوائق الناجمة عن التكلس. ومع ذلك، يمكن إزالة التكلسات إذا تم إجراء استئصال أنسجة البروستاتة من خلال الإحليل. ويشكل تليّف المستقيم أو تضيقه أو أية عيوب أخرى تحول دون دخول مسبار Ablatherm® مضادات الاستطباب أثناء استعمال الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية. ونفس الشيء يحدث بالنسبة للمرضى الذين يحملون مصرة بولية اصطناعية أو قضيب اصطناعي تعويضي أو إحليل أو بروستاتة اصطناعية. والمرضى الذين لا يريدون فقد النشاط الجنسي بدون مساعدة الأدوية ليسوا مرشحين لعلاج الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية. وأخيراً إذا كان سمك جدار المستقيم يزيد عن 6 ملم فإن ذلك يعتبر من مضادات التطبيب. والمرضى الذين يعجزون عن الاستلقاء على أحد جانبيهم خلال 2 أو 3 ساعات ليسوا مؤهلين للخضوع إلى الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية.
ما هي نتائج علاج سرطان البروستاتة الموضعي بالموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية؟
مع نهاية 2006 تم علاج 12.000 مريض في أوروبا بواسطة الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية. وفي فرنسا وألمانيا يُستعمل هذا العلاج منذ أزيد من 14 سنة بنتائج جيدة. ويمح تحسين جهاز تطبيق الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية (Ablatherm®) بالحد من ظهور العديد من الآثار الجانبية والتعقيدات.
وفي 2003 تم نشر نتائج دراسة تم إنجازها في 6 مستشفيات أوروبية (3 فرنسية و 2 ألمانية و 1 هولندي) حيث تم فحص 402 مريض من مرضى سرطان البروستاتة الموضعي (تصنيف T1 و T2) الذين تم علاجهم بتقنية الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية. وقد تم أخذ عينات بروستاتية من 228 مريض بعد 6 أسابيع من إنجاز الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية ولم يتم اكتشاف السرطان في 87 بالمائة منهم. وفي سنة 2003 تم نشر نتائج دراسة تم إنجازها في ميونخ تخص 271 مريضاً تم علاجهم بتقنية الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية. ولم تكشف عينات البروستاتة المأخوذة عن السرطان في 88 بالمائة من الحالات بعد الخضوع لتقنية الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية. وقد انخفض مستضد البروستاتة المحدد بنسبة 0,48 µg/L.
وفي فبراير 2007 تم نشر نتائج مستشفى إدوارد هيريوت بمدينة ليـون (فرنسا) بخصـوص العلاج بتقنية الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافـة العالية لـدى 227 مريضاً من مرضـى سرطـان
البروستاتة الموضعية (تصنيف T1 و T2، مستضد البروستاتة المحدد أقل من 15 µg/L، تصنيف غليسون يساوي أو يقل عن 7، حجم البروستاتة يقل عن 40 غرام) لم يخضعوا لأي علاج سابق بالهرمونات أو بالأشعة أو الجراحة. وبعد مرور ثلاثة أشهر عن الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية، أُخذت منهم عينات بروستاتية. وقد بلغ معدل المتابعة 27 ± 20 (من سنة إلى عشر سنوات). في 86 من الحالات لم تكشف العينات المأخوذة من المرضى الذين تم علاجهم بتقنية الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية عن وجود سرطان البروستاتة بعد مرور ثلاثة أشهر. وقد سُجّل مستضد البروستاتة المحـدد الأقـل انخفاضـاً خـلال 6 أشـهر بمعدل 0,33 و متـوسط 0,10 µg/L. وبلغت نسبة البقاء لمدة 5 سنوات من دون سرطان 66 بالمائة. وإذا تم تجميع المرضى حسب مستضد البروستاتة المحدد الأولي تكون نسبة البقاء 90 بالمائة إذا كان مستضد البروستاتة المحدد يقل عن 4 µg/L و 57 بالمائة إذا كان يتراوح ما بين 4,1 µg/L و 10 µg/L و 61 إذا كان مستضد البروستاتة المحدد يتراوح ما بين 10,1 µg/L و 15 µg/L. ويُستنتج من هذه النتائج أن الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية تمنح تحكماً عالياً في سرطان البروستاتة الموضعي.
ما هي الآثار السلبية والتعقيدات الناجمة عن علاج الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية؟
إلى حد الآن لم يتم ملاحظة أي حالات وفاة لها علاقة بعلاج الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية ولم يتطلب أي مريض نقلاً للدم.
تم ملاحظة سلس البول كمن الدرجة I في 7 بالمائة ومن الدرجة II في 2 بالمائة من الحالات ولم تتم ملاحظة سلس البول من الدرجة III في أية حالة. وقد اختفى سلس البول تلقائياً أو بواسطة العلاج الطبيعي للقاع الحوضي. وظهر على 6 بالمائة من الحالات تضيق للإحليل أو العنق المثاني، مما دفع إلى إخضاع المرضى إلى تمديد للإحليل أو قطع التضيق (بَضْع الإحليل الداخلي). علاوة على ذلك يمكن ظهور حاجة ملحة إلى التبول في 5 إلى 8 بالمائة من الحالات وألم في العجان في 3 بالمائة من الحالات وتعفن بولي في 2 بالمائة من الحالات. وقد يُلاحظ بول دموي خفيف/معتدل في 75 بالمائة من الحالات خلال أسبوعين وفي 1 بالمائة من الحالات يستمر البول الدموي خلال فترات طويلة. ويزيد الألم العجاني عند الجلوس ويُعتقد أن ذلك ناتج عن وجع العصب الحيائي الداخلي؛ وعموماً يختفي الألم تلقائياً خلال الشهور الثلاثة أو الأربعة الأوائل بعد الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية.
وكشفت الدراسات المختلفة على أن 88 بالمائة من المرضى الذين تم علاجهم راضون عن جودة حياتهم فيما يتعلق بالتبول بعد الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية مقارنة مع 63 بالمائة من المرضى الذين كانوا راضين قبل الخضوع لتقنية الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية.
ويرتفع حجم البروستاتة بنسبة تتراوح ما بين 20 و 40 بالمائة بسبب العلاج. وهذا هو السبب في ضرورة وضع مسبار مثاني أو مسبار فوق العانة خلال فترة تتراوح ما بين 5 أيام وشهر واحد بعد الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية، خصوصاً إذا لم يتعرض المريض من قبل لاستئصال أنسجة البروستاتة من خلال الإحليل أو ليزر كي تي بي. وفي 4 بالمائة من الحالات تمت ملاحظة احتباس البول المستمر.
ويُوصى حالياً بإجراء استئصال لأنسجة البروستاتة من خلال الإحليل أو التبخير الحراري للبروستاتة بواسطة ليزر كي تي بي قبل إجراء تقنية الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية بشهر واحد. وبفضل ذلك يتوصل إلى سحب المسبار المثاني بعد 3 أو 5 أيام من الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية وفي 3 إلى 8 بالمائة من الحالات يكون من الضروري إنجاز علاج جراحي لتقويم الاحتباس البولي.
وفيما يتعلق بالمجال الجنسي فإنه تمت ملاحظة 60 إلى 70 بالمائة من حالات العجز الجنسي المعوّق في 98 بالمائة من الحالات.
ويتمثل أهم تعقيد ناتج عن النماذج الأولى لأجهزة الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية في الناسور المستقيمي-الإحليلي. وفي الفترة الراهنة أصبحت نسبة الناسور المستقيمي-الإحليلي لدى مرضى سرطان البروستاتة الموضعي الذين لم يخضعوا لعلاج مسبق أقل من 1 بالمائة بفضل الجهاز الذي يتم تسويقه في أوروبا (Ablatherm®)، وهي نفس النسبة لدى المرضى الذين تم علاجهم بالاستئصال التام للبروستاتة.
ما هو مستقبل الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية؟
يعرف مجال البحث والتطوير نشاطاً كبيراً في هذا الاتجاه. Urobot نظام للموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية يشمل مسباراً للموجات فوق الصوتية عبر المستقيم ومحول الموجـات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية. وقبل العملية يتم تخزين صور الرنين المغناطيسي لبروستاتة المريض بحاسوب وحدة المراقبة وبعدها يقوم الروبوت بتطوير نموذج ثلاثي الأبعـاد
يسهل تطبيق العلاج في الأماكن التي يتواجد بها الورم. ويعتبر الفحص بالصدى الثلاثة الأبعاد المكبّر المتباين تقدماً آخر يمكن استعماله لتحسين عرض صور ونتائج الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية.
إذا كنت مصاباً بسرطان البروستاتة وكنت ترغب في الخضوع إلى علاج الموجات فوق الصوتية المركزة ذات الكثافة العالية يمكنك إجراء الفحص ب:
المعهد الطبي التكنولوجي ببرشلونة
التلفون 99 33 285 93 34