Cos’è la Brachiterapia?
La parola brachiterapia deriva dal prefisso greco braqui, che significa corto, perché la irradiazione della prostata si realizza all’interno della stessa (corta distanza); si differenzia perciò dalla radioterapia esterna perché si realizza esternamente al corpo. Il cancro di prostata si comporta come un tumore dose dipendente, il che significa che quanto piú dipende dalla dose e dalla radiazione amministrata, maggiore è il controllo che si consegue sul tumore.
La somministrazione della radioterapia esterna non può sorpassare una determinata dose (75-77 Gy), perché la irradiazione che arriva dall’esterno del corpo fino alla prostata deve passare attraverso la vescica e/o il retto (parte della fine degli intestini), il ché produce effetti avversi su questi organi come la cistite radica, rectitis radica, presenza di sangue nell’urina o nelle feci, impotenza sessuale (i nervi dell’erezione si localizzano nel retto e nella prostata), etc. Con la Brachiterapia la radiazione si realizza dall’interno della prostata per questo la dose che si amministra è di 140_ 150 Gy (il doppio della radioterapia esterna). Con la Brachiterapia, sia la vescica che il retto ricevono una minima irradiazione, che permette di evitare effetti avversi tanto in questi organi come nei nervi della erezione. Il trattamento del cancro di prostata con la Brachiterapia non è nuovo, già Pasteur nel 1911 trattò un paziente affetto dal cancro con una siringa radio attraverso una sonda uretrale. Dall’inizio degli anni 70 si iniziarono ad applicare impianti permanenti di iodio 125. Quando negli anni 80 si realizzò l’incorporazione dell’ecografia trans-rettale solo allora si visualizzò correttamente la collocazione delle fonti radioattive (semi) all’interno della prostata. Negli ultimi 15 anni sono stati trattati in tutto il mondo più di 150.000 pazienti con questa tecnica, per tanto, è considerata molto sicura e con pochi effetti secondari se si realizza la tecnica chiamata “in tempo reale dinamico”.
Cos’è la Brachiterapia “in tempo reale dinamico”?
Inizialmente, la Brachiterapia si realizzava con la tecnica chiamata “pre-plan” per cui il trattamento del paziente si pianificava qualche giorno (tra 15 e 21 giorni) prima dell’impianto definitivo. Se nel momento dell’impianto il paziente non è messo esattamente nella stessa posizione che era stata pianificata, alcune fonti radioattive potrebbero essere impiantate fuori dalla prostata o molto vicino all’uretra, il ché provocherebbe gravi sintomi urinari o acuta ritenzione dell’urina.
Con la tecnica di “tempo reale dinamico” tanto la pianificazione quanto l’impianto si realizzano nello stesso atto e i 60 o al massimo 120 semi che si utilizzano (dipendendo dalla misura della prostata) s’impiantano uno ad uno, ed è possibile controllare in ogni momento la loro localizzazione grazie alla ecografia trans-rettale. In questo modo è possibile assicurasi che i semi non si localizzino molto vicini all’uretra, all’esterno della prostata o all’interno della vescica. La tecnica del “tempo reale dinamico” ci premette di fare delle correzioni durante l’operazione, in questo modo ci si assicura che la distribuzione delle fonti radio attive e della dose applicata è la più indicata per il paziente in oggetto.
Anche se la tecnica del “tempo reale dinamico” è la più recente e sicura, molti centri che realizzano la Brachiterapia continuano ad applicare la tecnica chiamata “pre-plan”.
Quali sono i vantaggi della Brachiterapia nel “tempo reale dinamico”?
Come si applica la Brachiterapia “in tempo reale dinamico”?
Consiste nell’impianto permanente all’interno della prostata di cilindri rivestiti di titanio di 4,5 mm di longitudine e 0,8 mm di diametro (semi), attraverso varie ignezioni che si applicano nel perineo (spazio che tra l’ano e i testicoli). All’interno del cilindro si trova una stecca d’argento in cui il materiale radioattivo viene assorbito (iodio 125 oppure Paladio 103). Entrambi isotopi emettono radiazione gamma. La dose che si amministra è relativa all’entità dal danno cellulare e si produce per assorbimento da parte del tessuto vivo di questa radiazione e si misura in Greys.
Entrambi isotopi emettono la dose di radioattività in un lungo periodo di tempo (da 6 a 12 mesi). La vita media di iodio 125 è di 60 giorni; ai 6 mesi l’attività è del 10% e al termine dell’anno è del 0%. L’attività del seme di iodio 125 oscilla tra i 0,3 e i 0,55 mCi. In generale per le prostate piccole si usa la minore attività per seme, mentre nelle prostate più grandi si usa la maggiore attività per seme. I risultati della Brachiterapia sono simili allo iodio 125 o il Paladio 103.
Nell’applicazione della Brachiterapia partecipa un team multidisciplinare costituito da un urologo (applicatore degli aghi), un oncologo radioterapeuta (che impianta i semi), fisico medico (che determina il posto di collocazione degli aghi, il numero di semi da impiantare e la dose di radioterapia da amministrare) e un anestesista. Dopo la realizzazione dell’anestesia rachidea e della collocazione del paziente in posizione ginecologica forzata, si pulisce il retto profondamente con flebo e tintura di iodio con la finalità di eliminare qualsiasi resto di feci o mucose che possano interferire con la visione ecografica della prostata. Posteriormente, si colloca una sonda vescicale. Dopo l’introduzione del trasduttore dell’ecografo nel retto, si determina il volume della prostata che si ottiene effettuando tagli della ghiandola dalla base fino all’apice ogni 5 mm (volumetria).
Un programma informatico realizza il calcolo della distribuzione della radioattività, mettendo il 75% della radioattività nella periferia della prostata (aghi periferici) e il 25% restante nell’interiore (aghi centrali) che evita che l’uretra riceva molta radiazione.
Il calcolo del numero degli aghi periferici necessari all’impianto si basa sulla longitudine della prostata più 1. Se per esempio, si devono impiantare 80 semi ed il 75% deve essere collocato negli aghi periferici e la prostata è di 3 cm di longitudine, il 75% di 80 è 60 ed il numero di aghi periferici si ottiene per esempio in questa maniera: 60 / (3 + 1) = 15.
Per l’applicazione degli aghi periferici si usa la maggiore immagine assiale della prostata e si distribuiscono in maniera che stiano separati un centimetro l’una dell’altra. Gli aghi posteriori devono stare almeno a 7 mm. dalla parete rettale anteriore.
Per impiantare le fonti, si usa l’immagine ecografica longitudinale (sagittale) che si realizza dalla base della prostata fino all’apice con l’applicatore Mick che verrá caricato con una cartuccia di metallo con 15 semi.
Per l’applicazione degli aghi centrali e dei semi corrispondenti si segue la stessa tecnica che degli aghi periferici.
La dose media della radiazione che si applica alla prostata è di 145 Gy. La durata totale del trattamento è di circa due ore.
Finalizzato il procedimento si realizza una misurazione di radioattività a livello della sinfisi pubica, a distanza di un metro della stessa e nella borsa di raccolta di urina. La sonda vescicale si mantiene fino al giorno successivo, e la si toglie prima che il paziente venga dimesso.
Nel postoperatorio si realizza il trattamento con anti infiammatori e alfa bloccanti per diminuire l’edema prodotto dall’impianto e per facilitare la minzione. Gli alfa bloccanti si mantengono tra 3 e 12 mesi, dipendendo dalla sintomatologia minzionale che presentava il paziente prima dell’impianto. Col passare del tempo, e dovuto all’effetto della radiazione il volume della prostata si ridurrà tra il 40 ed il 50%.
In quali pazienti è indicata la Brachiterapia “in tempo reale dinamico”?
I migliori risultati della Brachiterapia si ottengono nei pazienti con tumori chiamati a basso rischio. In questi casi, il PSA è minore di 10 ng/ml, lo stadio tumorale è uguale o minore di T2b e il grado di Gleason 3 + 3. In questi pazienti le cifre di guarigione con la Brachiterapia sono maggiori rispetto a quelli che ricorrono alla chirurgia radicale anche senza gli effetti secondari che questa presenta. Vari autori considerano che anche i casi che presentano un grado di Gleason 3 + 4 possono beneficiare del trattamento con la Brachiterapia.
In quali pazienti è controindicata la Brachiterapia?
Quali sono i risultati della Brachiterapia “in tempo reale dinamico”?
Nel mondo sono stati trattati con Brachiterapia più di 150.000 pazienti con cancro di prostata. Negli Stati Uniti si trovano i centri con più di 20 anni d’esperienza che ricorrono a questa tecnica. Di tutti i pazienti con cancro di prostata trattati negli Stati Uniti nell’anno 2000, circa il 30% usò la radioterapia esterna, il 30% fu trattato con prostatectomia radicale e più del 30% con Brachiterapia. Nel 2005, 50% fu trattato con Brachiterapia e la percentuale restante si trattò con radioterapia esterna o chirurgia radicale.
Nei pazienti con tumori a basso rischio (PSA minore di 10, Gleason minore di 7 e stadio minore di T2c) la possibilità che nell’arco di 10 anni la malattia si ripresenti oscilla tra il 85% e il 94%. Nei casi con tumori di rischio intermedio (Gleason di 7 o PSA tra 10 e 20 ) la possibilità che nell’arco di 10 anni la malattia si ripresenti oscilla tra il 75% e l’85%.
Nei pazienti trattati con Brachiterapia, il PSA scende lentamente richiedendo tra 2 e 3 anni perché arrivi al suo livello più basso (nadir).
Durante il processo si osserva che, tra il primo e il quinto anno del trattamento, circa il 35% dei casi presenta discrete elevazioni transitorie del PSA (PSA bounce), senza nessuna significazione clinica, ma probabilmente si relazionano con fenomeni di necrosi locale o prostatiti.
L’associazione di radioterapia esterna a della Brachiterapia non hanno dimostrato migliori risultati che invece si ottengono con la sola Brachiterapia. Si considera come fiasco del trattamento se si producono 3 elevazioni consecutive del PSA.
Quali sono gli effetti secondari della Brachiterapia nel “tempo reale dinamico”?
Durante i primi 2-3 mesi dell’impianto si possono presentare molestie uretrali caratterizzate dall’aumento della frequenza urinaria, sintomi ostruttivi e occasionalmente urgenza di minzione. La maggior parte dei pazienti che presentano i sintomi possono fare una vita praticamente normale con misure igieniche – dietetiche e con medicazione antinfiammatoria e alfa bloccante. I sintomi vanno sparendo progressivamente a partire dai 3 mesi fino a sparire completamente. Gli autori con maggiore esperienza sostengono che non si produce incontinenza urinaria neppure nei casi con RTU di prostata previa, sempre e quando si usi la tecnica di “tempo reale dinamico”. Tutti gli autori coincidono nella teoria che di tutti i trattamenti che si possono realizzare per il cancro di prostata, la Brachiterapia “in tempo reale dinamico” è quello che meno affetta alla funzione sessuale ( preservazione della potenza in 75 -100% dei casi).
L’incidenza di complicazioni rettali è molto bassa con cifre inferiori al 2%. La ritenzione urinaria si osserva in meno del 3% dei casi.
Nella nostra esperienza iniziata nel 2003 non abbiamo osservato rectitis né ritenzione di orina in nessun caso.
Come si controllano i pazienti trattati con Brachiterapia?
Dopo 4 settimane di trattamento, si deve realizzare una TAC con la finalità di calcolare la dosimetria definitiva (dose di radiazione che ha ricevuto la prostata, la vescica e il retto). I migliori risultati del trattamento si osservano nei pazienti a cui si somministra mensilmente una dose maggiore 140 Gy. Il controllo posteriore si realizza con determinazioni di PSA ogni 4 mesi durante il primo anno e posteriormente ogni 6 mesi.
Radio-protezione
Il rischio di una radiazione personale oppure dell’intorno famigliare è una questione che generalmente preoccupa i pazienti. Infatti, lo iodio 125 è un elemento radioattivo di bassa energia, la quale emissione è considerevolmente attenuata per i tessuti che avvolgono la prostata, in modo che nessuna classe notevole di radioattività possa essere registrata al paziente. Tuttavia, gli organi molto vicino alla prostata come il retto e la vescica, avvertono una piccola quantità di radiazione che nel caso della Brachiterapia “in tempo reale dinamico” è molto inferiore a quella che si può presentare con la radioterapia esterna. Ricordi che gli oggetti che entrano in suo contatto, le sue feci e l’urina non saranno mai radioattivi.
Precauzioni relazionate con la radio-protezione
Le donne incinta o nell’eventualità di esserlo, durante i primi due mesi successivi all’impianto, non devono stare in contatto diretto con il paziente radioattivo per un tempo prolungato, anche se, a una distanza di 30 cm non c’è il minimo rischio di radiazione. Una persona incinta può rimanere nella stessa camera con il paziente rispettando tale distanza.
Per gli stessi motivi, anche per i bambini è sconsigliato il contatto diretto prolungato durante i primi due mesi. Anche se il paziente può abbracciarli e baciarli, deve evitare di tenerli in braccio per un tempo prolungato.
Dopo le prime due settimane di trattamento è possibile riprendere i rapporti sessuali, però usando preservativi. Lo sperma può presentare un colore marrone per varie settimane, questo è dovuto al sanguinamento durante l’impianto che viene evacuato nel corso dell’eiaculazione.
Inseguito ai due mesi, non è più necessario l’uso del preservativo.
Per una settimana dopo l’impianto, è possibile evacuare spontaneamente semi nell’orina durante la minzione. Se il paziente può recuperare questi semi può raccoglierli in un piccolo cilindro di metallo che gli sarà dato prima di essere dimesso dall’ospedale.
In caso d’intervento chirurgico, a livello della pelvi (vescica, retto, prostata…) qualunque sia la causa, bisogna avvisare il proprio chirurgo della presenza degli impiantati semi radioattivi.
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