Cos’è l’HIFU?
HIFU sta per le sigle inglesi di Ultrasuoni Focalizzati di Alta Intensità. L’utilizzo de HIFU per la distruzione focalizzata dei tessuti fu stabilita nel 1942. Nella prima decade degli anni cinquanta si iniziarono investigazioni sulle applicazioni mediche di ultrasuoni, suggerendo che gli ultrasuoni di alta intensità potevano essere usati nel trattamento di cancro, tuttavia, l’assenza di metodi d’immagine non rese possibile l’uso di queste applicazioni fino agli anni ottanta, epoca in cui si sviluppò l’ecografia (usando anche la tecnica di ultrasuoni). D’allora, molti studi realizzati con cavie dimostrarono l’utilità dell’HIFU nella distruzione del tessuto tumorale. Alla fine dell’anno 1993 si trattò il primo paziente con un prototipo del sistema HIFU sviluppato in Francia. Nel 1996 si realizzò il primo studio europeo nel quale parteciparono diversi ospedali di gran prestigio, furono trattati 559 pazienti con cancro di prostata con il secondo prototipo HIFU. Negli ultimi anni sono migliorati non solo i macchinari, grazie all’incorporazione di nuovi sistemi di sicurezza, ma anche i procedimenti di trattamento.
Come funziona HIFU?
Il funzionamento dell’HIFU si basa sullo stesso principio degli ultrasuoni convenzionali. Gli ultrasuoni si possono propagare senza produrre lesioni nei tessuti vivi, però se la fonte di emissione degli ultrasuoni ha l’energia sufficiente da poter essere applicata su una piccola parte di tessuto (focalizzata), tale energia produce nel raggio un aumento di temperatura fino agli 80°C, 90°C o più gradi nell’arco di 2-3 secondi, ciò è letale per qualsiasi tessuto, come per esempio il prostatico. Siccome gli ultrasuoni non sono ionizzanti (al contrario della radiazione che invece lo è) il tessuto che si trova tanto nel camino di entrata come nel camino di uscita dell’HIFU non vengono danneggiati, il ché che permette che il trattamento possa essere applicato diverse volte senza nessun rischio. Questa capacità dell’HIFU di produrre la morte delle cellule di un tessuto (come per esempio le cellule che costituiscono un cancro di postata) mantenendo la fonte degli ultrasuoni ad una certa distanza dalla zona interessata, classifica il sistema HIFU come trattamento chirurgico poco invasivo.
La distruzione del tessuto è attribuita a 3 fenomeni: coagulazione, cavitazione e calore. Il brusco aumento di temperatura nel raggio (tra 85°C e 100°C) produce necrosi di coagulazione. La zona distrutta da ogni sparo laser (chiamata lesione elementare) è ellittica e misura tra i 19 e i 24 mm di longitudine e 1,7 mm di diametro maggiore. Ogni sparo laser dura 5 secondi con un tempo di intervallo di 5 secondi tra l’uno e l’altro. Il trattamento di cancro di prostata si realizza con la ripetizione e giustapposizione di queste lesioni fino alla distruzione totale della ghiandola. Il fenomeno di cavitazione si realizza attraverso la vibrazione di bolle microscopiche di gas (vapore acqueo) prodotte nel tessuto attraverso una ripetizione continua di impulsi di ultrasuoni (spari). Alla fine, all’interno dell’organo si produce un aumento graduale della temperatura a causa alla grande quantità di spari laser che in un breve arco di tempo si applicano alla zona focalizzata. L’aumento della temperatura è massimo nel centro della lesione elementare ellittica e si estende perifericamente. La diffusione della temperatura è calcolata attraverso un modello informatico che richiede l’uso di margini di sicurezza al livello dell’apice prostatico per proteggere lo sfintere striato, e per evitare l’impotenza sessuale è necessario l’utilizzo delle bandelette neuro vascolari. Se si realizza una Risonanza Magnetica (RM) con ignizioni di gadolinium dopo 48 ore del trattamento HIFU, le zone trattate si vedono come zone ipo-intense circondate da un anello iper-intenso di 6-8 mm. Le biopsie effettuate immediatamente dopo HIFU tanto nell’area trattata come nell’anello circostante mostrano necrosi completa del tessuto. Le biopsie realizzate dopo 3 mesi mostrano come il tessuto necrotizzato sia stato rimpiazzato dal tessuto fibrotico.
Com’è il macchinario dell’HIFU?
Fino ad ora esistono due apparecchi per realizzare HIFU, l’Ablatherm ® fabbricato in Francia da EDAP e il Sonoblate ® fabbricato negli Stati Uniti da Focus Surgery.
Ablatherm offre dei vantaggi rispetto a Sonoblate perché permettere di adattare la longitudine della lesione, e di effettuare un controllo in tempo reale della parete rettale. Dispone di vari circuiti di sicurezza per evitare la focalizzazione accidentale della parete rettale: è munito di un detettore di movimenti che interrompe il trattamento se il paziente si muove, di una sonda ecografica di 7,5 MHz per visualizzare la prostata ed una di 3 MHz per realizzare il trattamenti integrati nello stesso dispositivo. Le applicazioni di Sonoblate sono più limitate perché permettono solamente il trattamento di casi di prostata iniziali. Al contrario Ablatherm permette il trattamento di casi in cui la radioterapia esterna o HIFU palliativo non hanno avuto successo. Sonoblate si realizza solamente con anestesia generale ed il paziente in posizione dorsale, mentre Ablatherm si può realizzare con anestesia rachidea ed il paziente in posizione laterale.
Ablatherm consiste in due moduli connessi attraverso cavi: Il modulo di controllo gestito dall’urologo che visualizza tutte le funzioni del computer, ed il modulo di trattamento. Quest’ultimo è costituito dal letto del paziente, la sonda endorettale che include la sonda di trattamento, la sonda ecografica che ha un sistema di movimento completamente robotizzato, ed un sistema di raffreddamento (Ablapak®) che è un liquido che mantiene la temperatura del retto tra i 12°C e i 14°C necessario inoltre a trasmettere gli ultrasuoni. La sonda endorettale è coperta da un involucro di lattice pieno di liquido refrigerante. Un computer dirige gli spari nelle aree indicate dall’urologo che realizza il trattamento. Un programma informatico permette all’urologo di ottenere una mappa precisa della prostata in 3 dimensioni; la ricostruzione delle immagini determinerà con molta facilità la misura esatta e la posizione di ogni lesione che compone il trattamento, l’energia liberata dall’HIFU, la localizzazione della sonda endorettale ed il suo movimento. Il posizionamento automatico della sonda rispetto alla parete rettale assicura che il tessuto prostatico sia distrutto fino alla capsula indipendentemente dalla sua anatomia e dai piccoli movimenti del paziente.
Come si applica l’HIFU?
Il procedimento si realizza con anestesia generale o rachidea con il paziente in posizione laterale, dura 1 o 3 ore a seconda della grandezza della prostata. Si deve evitare che il paziente si muova durante il trattamento. Il dispositivo che realizza il trattamento (sonda) si introduce dall’ano fino al retto. Il liquido refrigerante contenuto nell’involucro che avvolge la sonda assicura il raffreddamento della parete rettale la quale temperatura si determina in tempo reale. Il procedimento comincia con la misurazione della prostata e la determinazione del suo volume realizzando una mappa tridimensionale della stessa. Posteriormente si calcola il numero di spari necessari per completare il trattamento. A livello dell’apice della prostata si evita di lesionare la uretra e lo sfintere. La stessa precauzione si applica anche lateralmente alla prostata per evitare lesioni alle bandelette neuro vascolari il ché provocherebbe la disfunzione erettile.
Nel trattamento Standard (pazienti con tumori iniziali), dopo aver calcolato il volume prostatico e la posizione delle lesioni, si iniziano gli spari che durano 5 secondi con un intervallo di 4,5 secondi. Nei pazienti in cui il trattamento di radioterapia non ha avuto successo, gli spari durano 4 secondi e con un intervallo 7 secondi ciascuno. Alla fine del trattamento si inserisce una sonda vescicale che perdurerà tra 2 e 50 giorni. Se prima dell’HIFU si realizza una resezione trans uretrale di prostata (RTUP) o di laser KTP, con la finalità di ridurre al massimo il volume prostatico, si può ridurre l’utilizzo della sonda vescicale a 2-3 giorni. Il tempo di ricovero è minore di 24 ore, con dimissione il giorno successivo. Al terzo o quarto giorno si ritira la sonda vescicale ma se il paziente non recupera la minzione spontanea si deve collocare un’ulteriore sonda. Il primo PSA dopo il trattamento si realizza ai 3 mesi. In alcuni centri si realizza sistematicamente una biopsia dopo 6 mesi dal trattamento per effettuare una seconda sessione nel caso persistessero cellule maligne nella prostata.
L’HIFU permette il trattamento di cancro di prostata in 3 situazioni:
Come si prepara il paziente sarà sottoposto a HIFU?
Dieci giorni prima dell’operazione si deve sospendere tutta la medicazione anticoagulante precedentemente somministrata al paziente (Aspirina®, AAS ®, Tromalyt ® , Plavix ® , Persantin ®, Adiro ® etc.) e se assume SINTROM deve essere sospeso almeno 5 giorni prima e sostituito con eparina a basso peso molecolare. Si realizzano purghe per assicurare la pulizia della ampolla rettale il giorno prima dell’operazione e la mattina stessa. Durante il trattamento si applica per via endovenosa una dose di antibiotico come profilassi d’infezioni. Prima d’iniziare il trattamento col fine di identificare l’apice prostatico si colloca una sonda vescicale 18F per svuotare la vescica che verrà ritirata prima d’iniziare il trattamento. L’alimentazione si inizia la notte che precede il trattamento e la mattina dopo il paziente è dimesso con una sonda vescicale per via uretrale soprapubica. Di solito non è necessario un trattamento analgesico.
Quali sono i pazienti che maggiormente traggono beneficio con il trattamento HIFU?
Il trattamento Standard è indicato per pazienti con tumori a basso rischio, denominati di buon prognostico e che presentano le seguenti caratteristiche cliniche:
In quali pazienti non si può realizzare HIFU?
L’HIFU non si può applicare in pazienti con voluminose calcificazioni prostatiche giacché non permettono la visualizzazione corretta dell’anatomia prostatica e complicano il controllo dell’evoluzione del trattamento. Per la stessa ragione non si possono trattare pazienti che sono stati trattati previamente con Brachiterapia perché gli impianti intraprostatici provocano le stesse limitazioni dalle calcificazioni. Tuttavia, le calcificazioni possono essere eliminate se si realizza una RTU previa. La fibrosi, la stenosi o altre anomalie del retto che impossibilitano l’entrata della sonda dell’AblathermR sono controindicazioni all’utilizzo dell’HIFU. La stessa cosa succede nei pazienti che presentano sfintere urinario artificiale, protesi di peni, di uretra o di prostata. HIFU è sconsigliato anche per quei pazienti che non vogliono perdere l’attività sessuale e che non vogliono ricorrere all’uso di farmaci per ovviare la disfunzione. Anche la presenza di una parete rettale che supera uno spessore di 6 mm è una controindicazione per sottoporsi a HIFU. Anche quei pazienti che non possono mantenere la posizione di decubito laterale per almeno 2-3 ore consecutive non sono candidati ad essere trattati con HIFU.
Quali sono i risultati del trattamento di cancro di prostata localizzato con HIFU?
Verso la fine del 2006 erano già stati trattati in Europa più di 12.000 pazienti con HIFU. Nei paesi come Francia e Germania questo trattamento si usa già da più di 14 anni con buoni risultati. I miglioramenti nei macchinari HIFU (Ablatherm R) hanno permesso la riduzione di effetti secondari e complicazioni.
Nel 2003 si pubblicarono i risultati di uno studio realizzato in 6 ospedali europei (3 francesi, 2 tedeschi e 1 olandese) nei quali si analizzavano 402 pazienti con cancro di prostata localizzato (stadio T1-T2) trattati con HIFU. A 228 pazienti fu effettuata una biopsia di prostata dopo 6 settimane del trattamento HIFU e l’87% dei pazienti non presentava più il cancro. Anche nel 2003 si pubblicarono i risultati di uno studio realizzato a Munich nel quale 271 pazienti furono sottoposti a HIFU. L’88% dei casi a cui si realizzò la biopsia di prostata dopo HIFU non si diagnosticò la presenza del cancro. Il PSA era sceso in una media dello 0,48 μg/L.
Nel febbraio 2007 si pubblicarono i risultati dell’ospedale Edouard Herriot di Lyon (Francia) del trattamento HIFU effettuato su 227 pazienti con cancro di prostata localizzato (stadio T1-T2, PSA < 15 μg/L, risultato di Gleason ≤ 7, volume prostatico minore di 40 grs), senza alcun trattamento previo ormonale, di radioterapia o chirurgia. Dopo 3 mesi dell’HIFU si realizzò ai 223 pazienti la biopsia di prostata. La media fu di 27 ± 20 mesi (tra 1 e 10 anni). Il risultato della biopsia di prostata realizzata 3 mesi dopo HIFU non diagnosticò nessun cancro nel 86% dei casi. Durante i primi 6 mesi si osservò il PSA più basso con una media di 0,33 e di 0,10 μg/L. Nel 66% dei casi la malattia non si ripresentò nell’arco di 5 anni. Se si aggruppano i pazienti secondo il PSA iniziale, la sopravvivenza fu del 90% se il PSA risultava minore di 4 μg/L, il 57% se era tra 4,1 e 10 μg/L e il 61% se il PSA era tra il 10,1 e il 15 μg/L. Questi risultati suggeriscono che HIFU offre un elevato controllo nel cancro di prostata localizzato.
Quali sono gli effetti avversi e le complicazioni del trattamento con HIFU?
Fino ad oggi non ci sono stati casi di morte relazionati al trattamento con HIFU e nessun paziente ha avuto bisogno di trasfusione sanguinea.
Si osserva incontinenza orinaria di I grado nel 7% dei casi, di II grado nel 2% e in nessun caso si osservò incontinenza di III grado. L’incontinenza si risolse spontaneamente o con fisioterapia del suolo pelvico. Il 6% del casi mostrò stenosi della uretra o del collo vescicale che richiese dilatazioni uretrali o sezioni della stenosi (uretrotomia interna). Inoltre, è possibile che si presenti urgenza minzionale nel 5-8% dei casi, dolore perineale nel 3%, infezione d’orina nel 2%.
Nel 75% dei casi si osserva ematuria lieve/moderata (sangue nell’orina) nell’arco di due settimane, e in meno dell’1% dei casi la presenza di sangue nell’orina persiste per lunghi periodi. Il dolore perineale aumenta nel sedersi e si considera che sia dovuto alla neuralgia del nervo pudendo interno; generalmente sparisce spontaneamente nei primi 3-4 mesi dopo il trattamento HIFU.
I diversi studi mostrano che l’88% dei pazienti trattati con HIFU sono soddisfatti della loro qualità di vita rispetto all’attività di minzione, a confronto della percentuale di soddisfazione pari al 63% prima del trattamento.
Con il trattamento, il volume prostatico si incrementa tra il 20 e il 40%. Questo implica che il paziente possa necessitare una sonda vescicale o un catetere soprapubico in un arco di tempo che va dai 5 giorni a un mese dopo il trattamento HIFU, soprattutto se non si realizza previamente una RTU o laser KTP. Nel 4% dei casi si osserva ritenzione urinaria prolungata.
Le raccomandazioni attualmente sono di realizzare una RTU di prostata o una fotovaporizzazione prostatica con laser KTP un mese prima di realizzare HIFU. Così facendo sarà possibile ritirare la sonda vescicale tra il terzo – quinto giorno dopo HIFU e nel 3-8% dei casi è necessario realizzare un trattamento chirurgico per ostruzione urinaria.
Per quanto riguarda la sfera sessuale si osserva impotenza sessuale nel 60-70% dei casi e eiaculazione retrograda nel 98% dei casi.
La complicazione più importante con i primi prototipi HIFU era la fistola retto-uretrale. Attualmente, con l’apparecchio commercializzato in Europa (Ablatherm ®) l’incidenza di fistola uretra-rettale nei pazienti con cancro di prostata localizzato senza trattamento previo è minore dell’1%, cosa che è simile a quello che succede nei pazienti trattati con prostatectomia radicale.
Qual è il futuro dell’HIFU?
Attualmente esiste un campo molto attivo di investigazione e sviluppo. HIFU Urobot è un sistema sperimentale robotico che include una sonda di ultrasuoni transrettale e un transduttore di HIFU. Nell’arco della preparazione all’intervento, nel computer di controllo si visualizzano immagini di Risonanza Magnetica della prostata del paziente, inseguito il robot svilupperà un modello in dimensione 3D che facilita l’applicazione del trattamento nei posti in cui è localizzato il tumore. L’ecografia in dimensioni 3D aumentata con contrasto è un’altro dei vantaggi che si può usare per migliorare la visualizzazione delle immagini ed i risultati dell’HIFU.
SE LEI SOFFRE DI CANCRO DI PROSTATA E DESIDERA ESSERE SOTTOPOSTO AL TRATTAMENTO HIFU PUÒ REALIZZARE UNA CONSULTA PRESSO:
INSTITUTO DE ENFERMEDADES PROSTÁTICAS
Teléfono: 34 93 546 01 10
e-mail: info@institutoep.com