Что такое Бракиотерапия?
Название Бракиотерапия берёт своё начало из греческого префикса: браки ,что означает небольшой,так как облучение простаты происходит внутри простаты (на маленикой дистанции) в отличии от внешней радиотерапии,которая проводится вне тела. Рак простаты ведёт себя как опухоль, зависимая от дозы, что означает назначение максимальной радиации – это максимальный контроль над опухолью. Внешней радиотерапией используют определённую зону (75-77ГУ), которая, чтобы дойти до простаты, должна пройти через мочевой пузырь и прямую кишку (финальную часть кишечника), что производит побочные эфекты в этих органах,такие как цистит, воспаление прямой кишки, кровоизлияния в моче и с калом, сексуальная импотенция (эрректальные нервы находятся в кишечнике и простате) и т.д.
В методе Бракиотерапии радиация производится внутри простаты, поэтому применяемая доза -140-150 ГУ( в два раза выше чем во внешней радиотерапии). В этом случае, как мочевой пузырь, так и прямая кишка получают минимальную радиацию, что позволяет избежать побочных эфектов и в этих органах и в эрректальных нервах. Лечение методом Бракиотерапии не ново. Пастер в 1911 лечил одного пациента иглой из Родия через уретральный зонд. С начала 70–х годов начинают применять постоянные импланты Иода 125. Тем не менее этод метод не развивался до 80-х, пока не были разработаны трансректальные ультразвуковые исследования, которые дали возможность визуализировать необходимое месторасположение радиоактивных источников (Зёрнышек) внутри простаты.
За последние 15 лет этод метод был применён к 150.000 пациентам. Он считается очень надёжным, с малым побочным эфектом.И получил название “В настоящем динамическом времени”
Что такое Бракиотерепия в настоящем динамическом времени?
В самом начале Бракиотерапия проводилась, так называемой техникой “пре-план”, в котором лечение планировалось за 15 и 21 день перед постоянной имлантацией. Если в момент имплантации зёрнышко не было размещенно в заранее запланированном месте: некоторые радиоактивные источники могут быть имплантированы вне простаты или слишком близко от уретры,что провоцирует большие проблемы при мочеиспускании или задержку мочи.
При использовании техники “в настоящем динамического времени”, как планирование, так и введение имплантов (от 60 до 120 зёрнышек) производят в одно и тоже время. Зёрнышки вводятся одно за одним. Процесс проходит под контролем трансректального ультразвукового исследования. Благодаря этому импланты размещаются на безопасном растоянии от уретры, мочевого пузыря и в запланированном месте внутри простаты. Техника “в настоящем динамическом времени” позволяет делать корректировку во время операции, что даёт возможность достичь самого оптимального расположения и дозы имплантов.
Хотя техника в настоящем динамическом времени – наиболее нова и надёжна, многие центры продолжают проводить лечение методом Бракиотерапии “пре-план”.
Каковы преимущества Бракиотерапии в настоящем динамическом времени?
а- В сравнении с внешней радиотерапией.
1- В отличие от внешней радиотерапии, которая проводится за 35 раз на протяжении 5 дней, Бракиотерапия проводится одной операцией.
2- Радиотерапевтическая доза, которую получает простата -145 Гу, в то время как при внешней радиотерапии нельзя превышать 75-77Гу,во избежание побочных осложнений в мочевом пузыре и прямой кишке.
3- Резкое снижение дозы радиации по мере удаления от простаты, что означает, что соседние зоны почти не получают радиацинные дозы.
б- В сравнении с радикальной хирургией.
1- Производится под местным наркозом, в то время как хирургическая операция нуждается в общем наркозе.
2-Выписка из клиники через несколько часов и кроме того без зонда, в то время как при простатотектомии пациент находится в больнице от 4 до 8 дней, и при необходимосри зонда на протяжении 12-21 дней.
3.При хирургическом вмешательстве существует возможность импотенции (между 50 и 70%) и недержание мочи на протяжении 2-3 месяцев. Бракиотерапия представляет угрозу сексуальной потенции меньше чем 5%, и в большинстве случаев разрешение этой проблемы эффективно решается благодаря приёму таких препаратов как Сиалис, Левитра или Виагра. Это одно из больших преимуществ Бракиотерапии.
4.Быстрое возвращение пациента к его нормальному жизненному ритму, (в течение нескольких часов или нескольких дней).
Как производится Бракиотерапия в настоящем динамическом времени?
Заключается в имплантации внутрь простаты через многочисленные иглы (введённые в промежуток, расположенный между задним проходом и семенниками, цилиндров (4,5мм в длину и 0,8 мм диаметром) с нанесением титанового слоя – зернышек. Внутри цилиндров находится серебро, радиоактивно обработанное (Иод 125 или Паладий103). Оба изотопа излучают гамма-радиацию. Доза рассчитана в количестве, необходимом для уничтожения раковых клеток и измеряется в Греес?…
Оба изотопа излучают радиоактивность на протяжении долгого времени (от 6 до 12 месяцев). Среднестатическая жизнь Иода 125 -60 дней, через 6 месяцев – интенсивноость радиации – 10% и через год – 0%. Активность зёрнышка Иода 125 колеблется между 0,3 и о,5 мСи. Для простаты небольших размеров используются зёрнышки с меньшей активностью,и для простаты с большими размерами – с большей. Результаты Бракиотерапии одинаковы в случае применения Иода 125 и Паладия 103.
В Бракиотерапической операции принимают участие: уролог (вводит иглы), онколог радиотерапевт (имплантирует зёрнышки), врач мед.биофизики (рассчитывает месторасположение игл, число имплантов и их дозу) и анестезиолог. После введения местной анестезии, пациент располагается в гинекологическую позу, проводится глубокое очищение прямой кишки, с целью очистить от каловых масс и слизи, которые могут помешать рассмотреть картину простаты. Затем устанавливается мочевыводящий зонд. После введения в прямую кишку экографа определяется объём простаты, рассматривая виртуальные разрезы от основания простаты до верхнего полюса каждые 5 мм .
Информационная программа делает расчёт для размещения радиоактивности, ставя 75% радиоактивности на переферии простаты (переферические иглы) и остальные 25% – внутри простаты (центральные иглы), что позволяет избежать получения уретрой радиации.
Рассчёт числа необходимых переферических игол для импланта основывается на длине простаты +1. Если, например, необходимо имплантировать 80 зёрнышеки, 75% из них – в переферических иглах, если простата – размером 3 мм в длину.75% от 80 – это 60. И тогда число иголок рассчитывается: 60/(3+1)=15.
Для введения переферических игл используется наибольшее изображение ,и распределяются они на расстоянии одного сантиметра. Граничащие иглы д.б. не менее 7мм от стенки прямой кишки.
Для введения имплантов используется продольное экографическое изображение и осуществляется от основания простаты до верхнего полюса простаты апликатором МИК в который заряжается металический пакет с 15 зёрнышками.
Для введения центральных игл и соответствующих имплантов ведётся аналогичный рассчёт.
Средняя доза радиации, применяемая к простате -145Гу. Продолжительность операции – около 2-х часов.
В конце операции осуществляется замер радиоактивности на уровне синфиза лобка на расстоянии 1-го метра и в приёмнике мочи. Мочевыводящий зонд оставляется до следующего утра, и снимается перед выпиской.
В послеоперационный период предписываются противовоспалительные и альфаблокирующие мед.препараты для уменьшения отёка, происшедшего из-за импланта и для облегчения мочеиспускания. Алфаблокирующие препараты принимаются на протяжении 3-12 месяцев, в зависимости от симптоматики пациента до имплантации. С течением времени и благодаря эфекту радиации объём простаты уменьшается на 40-50%.
Каким пациентам назначают Бракиотерапию в настоящем
динамическом времени?
Наилучшие результаты Бракиотерапии показывают пациенты с так называемыми опухолями малого риска.Это случаи, где ПСА – меньше 10нг/мл, состояние опухоли равно или меньше Т2б и уровень Глеазона 3+3. У этих пациентов процент излечения методом Бракиотерапии выше чем методом радикальной хирургии. Некоторые медики считают, что в случае с Глеазоном 3+4 также возможно применять метод Бракиотерапии.
Кому противопоказан метод Бракиотерапии?
1.Тем, кому прогнозируют продолжительность жизни не более 5 лет.
2.Серьёзные нарушения с выведением мочи: 7-8мл/сек
3.Расширенное РТУ простаты.
4.Объём простаты более чем 80 грамов.
Каковы результаты Бракиотерапии в настоящем динамическом времени?
Во всём мире метод Бракиотерапии был применён к 150.000 пациентам с диагнозом рак простаты. В США есть центры, которые уже более 20 лет работают этим методом. Из всех пациентов, пролеченных в США в 200?…. примерно к 30% была применена внешняя радиотерапия, к другим 30% -радикальная простатотектомия и к более чем 30 – методом Бракиотерапией. В 2005 – процент пациентов, пролеченный методом Бракиотерапии увеличился до 50%.
У пациентов с опухолью небольшого риска (ПСА меньше 10, Глеазон менее 7 и состояние менор-Т2с) через 10 лет отсутвие заболевания колеблется от 85% до 94%. В случае умеренного риска (Глеазон от 7 или ПСА между 10 и 20) – жизнь, свободная от заболевания 75 -85%. У пациентов, прошедших лечение методом Бракиотерапии ПСА постепенно снижается, и на протяжении 2-3 лет достигает своего минимального уровня (надир)
Во время лечения приблизительно в 35% случаев наблюдается дискретный транзиторный подъём ПСА между 1-ым и 5-ым годом лечения без никакого клинического значения и возможно связано с локальным некрозисом или простатитом.
Совместное проведение внешней радиотерапии с Бракиотерапией не продемонстрировало лучших результатов, чем проведение одной только Бракиотерапии.
Лечение считается неудачным, если происходит подряд три поднятия уровня ПСА.
Каковы побочные эфекты Бракиотерапии в настоящем
динамическом времени.
В течении первых 2-3 месяцев после имплантации возможны беспокойства – учащения мочеиспускания, обструктивные симптомы , в редких случаях – ургентно. Большинство пациентов, имеющих эти симптомы, могут вести обычный образ жизни, соблюдая гигиеническо-диетические рекомендации и принимая противовоспалительные и алфаблокирующие мед.препараты. В течении 3-х месяцев симптомы будут постепенно уменьшаться до полного исчезновения. Медики с большим опытом работы с Бракиотерапиией придерживаются мнения, что недержание мочи не возникнет в случае с предварительным РТУ простаты, всегда когда используется техника в настоящем динамическом времени. Также медики совпадают во мнении, что из всех методов лечения рака простаты, Бракиотерапия – менее всего нарушает сексуальную функцию (сохранение потенции 75-100%)
Случаи ректальных осложнений низки: менее 2%. Задержка мочи наблюдается в менее чем в 3% случаев.
Исходя из нашего опыта, начавшегося в 2003 году, не было ни одного случая воспаления прямой кишки и задержки мочи.
Как производится контроль пациентов в постоперационное время.
Через 4 недели после операции, необходимо произвести ТАК с целью определить дозу радиации, которую получили простата, мочевой пузырь и прямая кишка. Наилучшие результаты наблюдаются у пациентов, которые имеют показатели более чем 140 Гу. Последующий контроль проводится для определения ПСА каждые четыре месяца в течении первого года, и затем-каждые 6 месяцев.
Радиационная защита
Риск собственного облучения и своих близких – это вопрос, который часто беспокоит пациентов. Иод 125 – это радиоактивный элемент пониженной мощности , излучение которого снижено тканями, окружающими простату. Таким образом, никакой вид радиоактивности не может быть зарегистрирован рядом с пациентом. Тем не менее, такие органы, как прямая кишка и мочевой пузырь, показывают малую дозу радиации, которая в сравнении с внешней радиотерапией имеет гораздо меньший уровень. Помните, что предметы, к которым вы прикасаетесь, ваш кал и моча никогда не будут радиоактивными.
Предосторожности, связанные с радиационной защитой
а- Берeменные женщины.
Беременные женщины или ожидающие беременность не должны быть с Вами в прямом контакте продолжительное время (первые несколько месяцев после имплантации), хотя на расстоянии 30 см от Вас, нет ни минимального риска радиации. Беременная женщина может находится в одном помещении с вами всё время, соблюдая дистанцию 30 см.
б- Дети.
Также: продолжительный контакт с детьми не рекомендуется в течении первых двух месяцев. Хотя вы можете обнять и поцеловать ребёнка, Вы должны избегать садить их на колени на продолжительное время.
с- Сексуальные отношения.
Через 2 недели после имплантации возможно возобновление сексуальных отношений, однако используя презервативы. Сперма может быть окрашена в коричневый цвет на протяжении нескольких недель из-за кровления во время имплантации, которое эвакуируется во время эокуляции. Через 2 месяца после операции нет необходимости в использовании презервативов.
д- Выведение зёрнышек с мочой.
После имплантации и в течении одний недели возможна эвакуция зёрнышек во время мочеиспускания. Если вы сможете сохранить их, то они помещаются в маленький металический цилиндр и должны быть оставлены в клинике.
е- В случае с хирургическим вмешательством.
В случае с хирургичеким вмешательством на уровне пельвиса (мочевой пузырь, прямая кишка, простата и т.д.) необходимо предупредить хирурга о том, что есть импланты.