Что такое HIFU?
HIFU – это английская аббревиатура -ультразвуковые волны, концентрация которых -высокой плотности. Использование HIFU для уничтожения раковой простатической ткани была введена в 1942 году. В пятидесятых годах начались исследования по медицинскому применению ультразвука. Имелось ввиду, что ультразвуки высокой интенсивности могут быть использованы в борьбе с раком. Однако отсутствие визуальных методов не позволило применять ультразвук. В восьмидесятых годах были разработаны ультразвуковые исследования ( также используя ультразвуковую технику). С того времени было проведено много исследований на животных, которые показали хорошие результаты. В конце 1993 года было проведено лечение первого пациента прототипом аппарата HIFU, разработанного во Франции. В 1966 году было проведено первое европейское исследование, в котором принимали участие весьма престижные клиники, работая с 559-ю пациентами со вторым прототипом аппарата HIFU. В последние годы аппараты были улучшены с введением новых систем безопасности и улучшением процедуры лечения.
Как работает HIFU.
Работа HIFU базируется на том же принципе, что и традиционные методы Ультразвуки могут проходить сквозь здоровые ткани, не принося им вреда, если источник излучения ультразвуков достаточно мощен и применяется в случае обнаружения локуса повышенной концентрации.Эта енергия производит в этом месте увеличение темературы до 80, 90 и более градусов на 2-3 секунды. Для раковых клеток – это смертельно. Так как ультразвук не ионизирует (в отличии от ионизирующей радиации), то и не приносит вреда тканям, через которые проходит. И это позволяет многократно использовать этот метод без увеличения риска. Это качество HIFU -уничтожать больные клетки ткани (как например клетки рака простаты), находящиеся на расстоянии от источника ультразвука, делают метод HIFU привлекательным для хирургического вмешательства наименее агрессивным способом.
Уничтожение ткани происходит благодаря: коагуляции, кавитациии высокой температуре. Резкое увеличение температуры в фокусе (между 85 и 100 градусами) производит некроз коагуляции. Разрушенная зона с каждым выстрелом (называемая елементарным повреждением. симального диаметра. Каждый выстрел длится 5 секунд, и время между выстрелами – 5 секунд. Лечение рака простаты осуществляется повторением и смещением цели, до полного уничтожения повреждённых тканей. Эффект кавитации происходит из-за вибрации микроскопических пузырьков газа (водяной пар), появившихся в ткани благодаря последовательным ультразвуковым толчкам (выстрелам). В конечном итоге, в результате серии выстрелов во времени и пространстве, происходит частичное увеличение температуры в органе. Увеличение температуры максимально в центре елементарного повреждения, и по мере удаления от него – уменьшается. Увеличение температуры рассчитано информативным методом, учитывающим границы безопасности на уровне верхнего полюса простаты простаты для защиты сфинктера и, если это необходимо сосудисто-нервного пучка.для сохранения сексуальной потенции. Производится Магнитная резонансия (МР), с введением гадолиниума, через 48 часов после проведённой операции методом HIFU.
Обработанные зоны выглядят как гипо-интенсивные кольца 6-8 мм.Результаты биопсии, взятой сразу после операции, как и в кольце, так и в прилегающей окружности показывает полный некроз раковой ткани. Результаты биопсии, взятой через 3 месяца показывает, что некрозные ткани замещены фиброзными.
Аппараты HIFU – какие они?
В настоящее время существуют 2 типа аппаратов – Аблатерм………..,произведенный во Франции,ЕДАП, и Соноблейт…….,произведенное в США ,Фокус Сургери. Аблатерм имеет преимущества перед Соноблейт,потому что позволяет адаптироваться к размерам повреждения, контролировать реальное время ректальной стенки, многочисленных окружностей защиты во избежания случайного повреждения на ректальной стенке, работает детектор движения, который останавливает операцию в случае движения пациента и экографический зонд( 7,5 МГц) для визуализации простаты и другой зонд(3 МГц) для возможности работать с одним и тем же устройством. Аппарат Соноблейт более ограничен и позволяет работать только в начальной стадии рака простаты. Аппарат Аблатерм позволяет работать в случаях безуспешного лечения методом внешней радиотерапиии или палиативного метода HIFU. Соноблейт проводится с общей анестезией, позиция пациента – на спине, Аблатерм – местная анестезия, позиция пациента – на боку.
Аблатерм состоит из двух модулей, соединённых между собой каблями. Модуль контроля с которым работает уролог, который контролирует все функции компьютера и оперативный модуль, состоящий из кровати, на которой лежит пациент, эндоректальный зонд, который включает в себя оперативный зонд и экографический зонд, движение которого полностью роботизировано. Аблатерм также имеет систему охлаждения (Аблапак): это жидкость, которая поддерживает температуру прямой кишки между 12 и 14 градусами, что служит для передачи ультразвука. Эндоректальная зона зонда покрыта прослойкой латекса, наполненного охлаждающей жидкостью. Уролог через компьютер направляет выстрелы в определённые зоны. Информационная программа позволяет урологу видеть ситуацию в 3-x измерениях и это даёт возможность легко определить точные размеры и месторасположение повреждений, нуждающихся в лечении, потенцию HIFU, положение эндоректального зонда и его движения. Установленное автоматическое положение зонда по отношению к стенке прямой кишки даёт возможность полностью уничтожить простатическую ткань, вне зависимости от анатомии и небольших движений пациента.
Как производится лечение?
Операция производится под общей или местной анестезией. Позиция пациента – на боку. Продолжительность операции – между 1 и 3 часами, в зависимости от размеров простаты. Необходимо избегать движенийя пациента во время операции. Зонд вводится через анальное отверстие в прямую кишку. Охлаждающая жидкость, находящаяся в зонде способствует охлаждению стенки прямой кишки .Операция начинается с замера простаты и определения зоны и осуществления изображения её в 3-x мерном измерении. Далее рассчитывается число необходимых выстрелов. На уровне верхнего полюса простаты избегается нарушения уретры и сфинтера. Та же предосторожность необходима во избежания нанесения травмы сосудистым нервным пучкам, травма которых может привести к дисфункции ерекции.
В лечении Стандарт (пациенты с начальной стадией), после рассчёта размеров простаты и её расположения начинают выстрелы, длящиеся 5 секунд с интервалом в 4,5 секунд между ними. Для пациентов, чьё лечение было безуспешным методом радиотерапии, выстрелы длятся 4 секунды и перерыв между ними – 7 секунд. Закончив операцию, устанавливается мочевыводящий зонд на 2 – 50 дней. Если ранее было проведено трансуректальная резекция, или лазер КТП с целью максимального уменьшения объёма простаты, можно уменьшить время зонда до 2-3 дней. Времянахождение в больнице – менее чем 24 часа, на следующий день – выписка. Через 3-4 дня снимается зонд, однако, если не восстанавливается спонтанная функция мочеиспускания – необходимо поставить другой зонд. Первая биопсия после операции осуществляется через 3 месяца. В некоторых центрах производится систематическая биопсия каждые 6 месяцев, с целью выявления необходимости повторной операции, в случае выживания злокачественных клеток простаты.
ХИФУ позволяет работать с раком простаты в 3-х случаях:
а- Пациенты с опухолью на ранней стадии (Стандарт)
б – Пациенты с опухолью простаты, к которым уже был применен метод HIFU(повторное лечение)
с- Пациенты с безуспешным лечением методами радиотерапии и простатектомии (представляет видимый узел и отсутствие метастаз).
Как происходит подготовка пациента к операции HIFU.
За 10 дней до операции необходимо прекратить приём всех антикоагулирующих медикаментов (Аспирин,ААС,Тромалит, Плавикс,Персантин,Адиро и т.д.),если пациент принимает СИНТРОМ – прекратить его приём за 5 дней до операции, заменив его гепарином малой плотности.Производятся клизмы для очистки прямой кишки в ночь перед операцией и утром в день операции. Во время операции вводится венозно антибиотик в качестве профилактики инфекций. Перед операцией вводится мочевыводящий зонд, для освобождения мочевого пузыря и для лучшей возможности идентифицировать уровень верхнего полюса простаты. Этот зонд убирается в начале операции. Питание разрешается уже вечером, в день операции, и на следующий день пациент выписывается с мочевыводящим зондом через урерту или через лонную область.В большинстве случаев – нет необходимости в обезбаливающих.
В каких случаях метод HIFU наиболее еффективен?
а- Пациенты с диагнозом в ранней стадии (Стандарт). Лечение Стандарт необходимо резервировать для пациентов с опухолью небольшого риска, также называемого позитивным прогнозом, который имеет следующие характеристики:
Состояние Т1-Т2
Биопсия ≤7
ПСА < 15 мг/л во время диагноза опухоли.
Объем простаты<40ссЕсли простата имеет большие размеры
возможно первичное гормональное лечение и РТУ простаты или
лазером КТП для уменьшения размеров.
Ректальные анатомия и слизистая оболочка – нормальны (стенка <6мм)
Отсутствие деструктивных симптомов.Однако при их наличии –
возможа реализация РТУ или лазера КТП.
Пациенты, не являющиеся кандидатами для радикальной
простатотектомии из-за возраста или инфекционных заболевaний в
активной стадии , ожирения.
б -Пациенты с безуспешным лечением внешней радиотерапии.
Пациенты у которых поднимается ПСА после лечения радиотерапии и
продиагностировано отсутствие метастаз методом RMN и PET-SCAN
Ректальные анатомия и слизистая оболочка нормальны (стенка<6мм)
Кого нельзя лечить методом HIFU?
Этод метод нельзя применять к пациентам, имеющим объёмные простатические отвердения ткани из-за кальциевых солей, которые не позволяют рассмотреть анатомию простаты и усложняют контроль процесса лечения. Поэтому, также нельзя применять этот метод к пациентам, к которым раньше был применее метод Бракиотерапии, так как простатические импланты не позволяют рассмотрть анатомию простаты. Тем не менее эти отвердения можно u далить методом первичного РТУ.
Фиброзис, естенозис, и другие аномалии прямой кишки делают невозможным использования зонда Аблатерм и поэтому метода HIFU. То же самое происходит с пациентами, которые имеют искусственный уринальный сфинтер, протез члена, уретры или простаты. Пациенты, которые не хотят потерять сексуальную активность без помощи мед.препаратов – также не кандидаты для метода HIFU. Наличие ректальной стенки более чем 6мм – противопоказание HIFU. Пациентам, которые не в состояние пролежать на боку в течении 2-3 часов также не может быть применён этот метод.
Каковы результаты лечения локализированного рака простаты методом HIFU?
К концу 2006 в Европе был применён этот метод к 12.000 пациентов. Во Франции и Германии это лечение используется с хорошими результатами более 14 лет. Улучшение аппарата Аблатерм позволило снизить побочные эфекты и усложнения.
В 2003 были опубликованы результаты исследований, проведенных в 6 европейских клиниках (3 французских, 2 немецких, 1 голландская). Было проанализировано 402 пациента с локализированым раком простаты (Т1-Т2), к которым было применено лечение методом ХИФУ. Результаты биопсии у 228 пациентов через 6 недель после операции показали отсутствие рака у 87%. Также, в 2003 году были опубликованы результаты исследования, проведенного в Мюнхене. Там метод HIFU был применён к 271 пациенту. В этот раз биопсия показала отсутствие рака в 88 %. ПСА понизилась до 0,48 мг/л.
В феврале 2007 были опубликованы результаты Клиники Эдуарда Херриота из Лиона (Франция). В результате лечения методом ХИФУ – 227 пациентов с локализированным раком простаты( Т1-Т2,ПСА<15мг/л,общая Глеасон≤7,объём простаты -менее 40 грс),без предшествующего лечения гормонами, радиотерапией или хирургией. Через 3 месяца была проведена биопсия, которая показала отсутствие рака в 86%. Среднестатическое прослеживание велось от 1 до 10 лет. Наиболее низкое ПСА было обнаружено через 6 месяцев после операции со средним 0,33 и 0,10 мг/л. Через 5 лет после операции 66% пациентов не имели рака. У пациентов с изначальным ПСА <4мг/л -выживание 90%. У пациентов с изначальным ПСА между 4,1 и
10 мг/л – 57%. У пациентов с ПСА между 10.1 и 15 мг/л. Эти результаты показывают, что метод HIFU предлагает высокий уровень контроля локализованного рака простаты.
Каковы побочные эфекты и осложнения метода HIFU.
До настоящего времени не была показана смертность в связи с применением метода HIFU, и ни к кому не было применено переливание крови.
Наблюдается недержание мочи 1 степени – 7%, 2 степени – 2%, 3 степени -0%. Недержание или прошло само или при помощи физиотерапии пельвиса. В 6% случаев было обнаружено сужение (стенозис) уретры или мочеиспускательного канала, к которому было применено расширение уретры или внутреняя уретротомия. Кроме того, может быть проявление острого желания мочеиспускания в 5%-8%, перинальные боли- 3%, инфекция мочи – -2%. В 75% наблюдается кровь в моче слабой или средней интенсивности в течении 2 недель после операции, и у менее чем 1% -подолжается наличие крови в моче на протяжении долгого периода. Увеличиваюся боли в области промежности, когда пациент садится. Это происходит из-за невралгии внутреннего нерва. В основном проходит само через 3-4 месяца после операции.
Различные исследования показывают, что 88% пациентов довольны своим состоянием, благодаря применнёму методу HIFU. Сравнивая с 63% которые были довольны своим состоянием перед HIFU.
В послеоперационный период увеличивается объём простаты от 20% до 40%. Поэтому необходимо введение зонда или катетер в лонной области на период от 5 дней и до одного месяца, особенно, если ранее не были проведены РТУ или лазер КТП. У 4% пациентов наблюдается продолжительная задержка мочеиспуискания.
Рекомендации по лечению в настоящее время – это предварительное проведение РТУ или фотовыпаривание лазером КТП за месяц до операции методом HIFU. Благодаря этому возможно удаление мочевыводящего зонда черз 3-5 дней после операции, и в 3-8% случаев необходимость хирургического вмешательства по обструкции уретры.
Что касается сексуальной сферы – наблюдается импотенция в 60-70% случаев и задержка эокуляции в 98 % .
Наиобольшее усложнение в работе с первыми прототипами аппарата HIFU была ректоуринальная фистула. На сегодняшний день аппарат Аблатерм, используемый в Европе, даёт результат менее 1% ректоуретральной фистулы у пациентов с диагнозом локализированный рак простаты и без предварительного лечения, что очень близко к результатам у пациентов, прошедших лечение методом радикальной простатектомии.
Каково будущее метода HIFU.
В настоящее время идут интенсивно исследовательские работы.Робот HIFU – это экспериментальная роботическая система, которая включает в себя ультразвуковой трансректальный зонд и передатчик ХИФУ. В компьютере заранее сохраняется информация изображений с Магнитной Резонации простаты пациента, и робот разрабатывает модель в 3-x измерениях, который облегчает проведение операции в местах локализации опухоли. Экография в 3-x измерениях с применением контрастного вещества – это ещё одна разработка, служащая улучшению визуализации изображения и результатов HIFU.
Если у Вас обнаружен рак простаты и Вы желаете провести лечение методом HIFU, Вы можете проконсультироваться в
Институте простатических заболеваний.
Телефон: 935460110.
Информация для пациента.